폭행 상해 건강보험 실비 적용사례 구상권 청구

폭행상해 건강보험적용 되나요? 🤔

 

폭행사고는 누구에게나 일어날 수 있는 불행한 사건이에요. 이런 사고가 발생했을 때, 건강보험이 적용되는지에 대한 궁금증이 많죠. 오늘은 폭행상해와 건강보험의 관계에 대해 자세히 알아보려고 해요.

폭행사고로 인한 상해는 단순한 사고와는 다르게 법적 문제를 동반할 수 있어요. 그래서 건강보험 적용 여부가 중요한데요. 일반적으로 건강보험은 의료비를 지원해 주지만, 폭행사고와 같은 특정 상황에서는 적용이 다를 수 있어요.

 

 

 

법원의 판결과 건강보험 적용

최근 법원에서는 폭행이나 교통사고로 인한 진료도 건강보험 적용 대상이라는 판결을 내렸어요. 이 판결은 국민건강보험의 의무 적용을 재확인한 것으로, 피해자가 치료를 받을 수 있는 길이 열렸다는 의미에요. 실제로 폭행사고로 인해 치료를 받은 사례를 보면, 2010년의 한 판결에서는 폭행으로 인한 상해가 건강보험 적용 대상이라는 판결이 내려졌어요. 이는 피해자가 치료를 받을 수 있는 중요한 기준이 되었죠.

 

 

 

건강보험적용 불가 사유 및 사례 

다만, 국민건강보험법상의 급여제한 사유(고의 또는 중대한 과실 등)에 해당 되거나, 타인의 행위로 인한 피해자가 가해자 또는 보험사로부터 손해배상을 받는 경우 건강보험 급여적용이 제한됩니다.

 

급여제한 사례가 있는데 건강보험으로 진료 받은 경우에는? 공단이 요양기관에 지급한 공단부담금은 진료받은 사람에게 부당이득금으로 환수 고지됩니다. 

 

보험 급여가 제한되는 사례 

1) 음주운전으로 가로수를 들이받아 치료받은 A

해당사고로 발생한 공단부담금은 A에게 부당이득금 환수로 고지됩니다.

 

2) 길에서 시비가 붙어 몸싸움을 하게 된 B와 C 

B는 엎어치기로 C팔는 팔이 부러지고 , C의 발차기로 B는 다리가 부러진 상황, 해당 싸움으로 B의 부당이익 환수금은 B에게, C의 부당이익 환수금은 C에게 환수고지 됩니다. 

 

일방적으로 폭행을 당했을 경우에는?

일방적으로 폭행을 당한 경우에는 진료받은 사람이 아닌 가해자에게 구상금으로 고지합니다. 다만, 진료를 받은 사람이 가해자로부터 손해배상금을 받았다면, 손해배상금 수령 이후 발생한 공단부담금은 진료받은 사람에게 부당이익환수금으로 환수 고지됩니다. 

 

- 손해배상금 수령 전 진료에 대한 공단부담금은 가해자 환수고지 

- 손해배상금 수려 후 진료에 대한 공단부담금은 피해자 환수고지 

 

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폭행사고의 실비처리 가능성

그렇다면 폭행사고로 인한 치료비는 실비처리가 가능할까요? 일반적으로는 가능하지만, 몇 가지 조건이 있어요.

비급여 등 본인 부담금에 대해서는 실손보험을 통해 보장받을 수 있으나,

 

1) 쌍방이 아닌 일방적인 폭행 사실이 확인되어야 합니다. 
2) 폭행 사실 확인을 위해선 사건이 접수된 경찰서나 지구대를 방문해 사실 확인원을 발급받은 뒤 보험사에 제출하면 됩니다. 

다만 가해자와 합의가 이뤄진 경우, 범죄 피해자 지원센터 등을 통해 치료비를 지원받은 경우 등은 실손보험 보장에서 제외됩니다.

 

 

마무리 및 주의사항

폭행사고는 누구에게나 일어날 수 있는 불행한 사건이에요. 하지만 건강보험을 통해 치료를 받을 수 있는 길이 열려 있다는 점은 희망적이에요. 다만, 각 상황에 따라 적용 여부가 달라질 수 있으니, 항상 주의 깊게 살펴보는 것이 중요해요.

이제 폭행상해와 건강보험의 관계에 대해 좀 더 이해가 되셨나요? 궁금한 점이 있다면 언제든지 댓글로 남겨주세요! 😊